Aanmeldformulier voor loonschade

DD dash MM dash JJJJ

Gegevens werkgever

Naam

Gegevens werknemer

Naam

Toedracht van het ongeval

Soort ongeval

Informatie met betrekking tot het letsel

Werkzaamheden werknemer

Is er een CAO van toepassing?

Arbeidsongeschiktheid werknemer

DD dash MM dash JJJJ
DD dash MM dash JJJJ
DD dash MM dash JJJJ
DD dash MM dash JJJJ
DD dash MM dash JJJJ
DD dash MM dash JJJJ
DD dash MM dash JJJJ
DD dash MM dash JJJJ
DD dash MM dash JJJJ
DD dash MM dash JJJJ
DD dash MM dash JJJJ
DD dash MM dash JJJJ

Arbo instelling

Verzekeraar wederpartij

Ziektegeldverzekering

Is er een ziektegeldverzekering afgesloten?

Opgave van alle gemaakte kosten van re-integratie

Sleep bestanden hierheen of
Max. bestandsgrootte: 256 MB, Max. aantal bestanden: 3.
    Sleep bestanden hierheen of
    Max. bestandsgrootte: 256 MB, Max. aantal bestanden: 3.
      Sleep bestanden hierheen of
      Max. bestandsgrootte: 256 MB, Max. aantal bestanden: 3.
        Sleep bestanden hierheen of
        Max. bestandsgrootte: 256 MB, Max. aantal bestanden: 3.
          Sleep bestanden hierheen of
          Max. bestandsgrootte: 256 MB, Max. aantal bestanden: 3.
            Sleep bestanden hierheen of
            Max. bestandsgrootte: 256 MB, Max. aantal bestanden: 3.
              Sleep bestanden hierheen of
              Max. bestandsgrootte: 256 MB, Max. aantal bestanden: 3.
                Sleep bestanden hierheen of
                Max. bestandsgrootte: 256 MB, Max. aantal bestanden: 3.
                  Sleep bestanden hierheen of
                  Max. bestandsgrootte: 256 MB, Max. aantal bestanden: 5.
                    Wenst uw werknemer zélf via ons (voor hem/haar op grond van de wet volledig kosteloze) rechtshulp? (let op: voor werkgever dan tariefskorting mogelijk).